REGISTRO DE NUEVOS PACIENTES --

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    INFORMACIÓN SOBRE EL SEGURO --

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    * Por favor, presente su tarjeta de seguro para que sea fotocopiada para nuestros registros.

    PARTE RESPONSABLE (si el paciente es menor de edad o es diferente del paciente mencionado anteriormente) --

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    CONTACTO DE EMERGENCIA --

    AUTORIZACIÓN --

    Doy mi consentimiento para los procedimientos de diagnóstico y tratamiento dental realizado por mi dentista, y para la divulgación de información relativa a mi (o mi hijo) la atención de la salud, asesoramiento y tratamiento a otro dentista, o para la evaluación y administración de cualquier reclamación de beneficios del seguro. Consiento al pago directo de mis beneficios de seguro a la práctica y entiendo que mi seguro puede pagar menos que la cuenta real para servicios y que soy responsable de cualquier servicio no pagado o cubierto.

    COMUNICACIONES ELECTRÓNICAS --

    Doy mi consentimiento para recibir comunicaciones electrónicas que cumplan con la HIPAA, como correo electrónico y mensajes de texto relacionados con el tratamiento, pago, etc. Entiendo que no hay obligación de recibir estas comunicaciones electrónicas.

    HISTORIAL MÉDICO...

    Paciente

    ¿Está usted actualmente bajo el cuidado de un médico?

    ¿Ha tenido alguna enfermedad u operación grave?

    SíNo

    ¿Ha tomado alguna vez bifosfonatos (intravenosos u orales)? En caso afirmativo, indique el tipo y las fechas

    ¿Ha recibido alguna vez radioterapia en la cabeza o el cuello?

    SíNo

    ¿Está tomando algún anticoagulante? En caso afirmativo, ¿cuáles?

    Enumere todos los medicamentos que está tomando:

    Es usted alérgico a:

    PenicilinaClindamicinaMedicamentos con sulfaCodeínaLátex

    Sólo para mujeres

    ¿Está usted embarazada?

    SíNo

    ¿Enfermería?

    SíNo

    Toma de anticonceptivos

    SíNo

    Por favor, compruebe si tiene/tuvo:

    Alergias, fiebre del heno, sinusitis

    SíNo

    Enfisema

    SíNo

    Marcapasos

    SíNo

    Anemia

    SíNo

    Epilepsia

    SíNo

    Enfermedades respiratorias

    SíNo

    Artritis, reumatismo

    SíNo

    Desmayos

    SíNo

    Fiebre reumática

    SíNo

    Válvula(s) cardíaca(s) artificial(es)

    SíNo

    Dolores de cabeza

    SíNo

    Dificultad para respirar

    SíNo

    Articulación artificial (s)

    SíNo

    Soplo cardíaco

    SíNo

    Anemia de células falciformes

    SíNo

    Asma

    SíNo

    Problemas cardíacos

    SíNo

    Problemas de sinusitis

    SíNo

    Sangrado anormal con la cirugía

    SíNo

    Tipo de hepatitis

    SíNo

    Accidente cerebrovascular

    SíNo

    Enfermedades de la sangre, trastornos de la coagulación

    SíNo

    Herpes

    SíNo

    Heridas de cicatrización lenta

    SíNo

    Cáncer

    SíNo

    Presión arterial alta

    SíNo

    Hinchazón de tobillos/pies

    SíNo

    Dependencia química

    SíNo

    Inmunodeficiencia

    SíNo

    Problemas de tiroides

    SíNo

    Quimioterapia

    SíNo

    Ictericia

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    Amigdalitis

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    Problemas circulatorios

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    Enfermedad renal

    SíNo

    Tuberculosis

    SíNo

    Uso prolongado de cortisona/esteroides

    SíNo

    Presión arterial baja

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    Tumor o crecimientos

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    Tos persistente

    SíNo

    Prolapso de la válvula mitral

    SíNo

    Úlceras

    SíNo

    Diabetes

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    Osteoporosis/osteopenia

    SíNo

    Enfermedades venéreas

    SíNo

    HISTORIAL DENTAL:

    ¿Ha tenido alguna reacción alérgica a los anestésicos locales o generales?

    SíNo

    ¿Ha tenido alguna vez problemas con/de un tratamiento dental anterior?

    SíNo

    POLÍTICA DE CANCELACIÓN DE CITAS

    En nuestra práctica dental, respetamos la importancia de su tiempo y trabajamos muy duro para programar citas que se adapten a las necesidades de programación de todos nuestros pacientes. Queremos que sepa que hacemos todo lo posible para verle a la hora programada. Apreciamos mucho que nos notifique al menos 48 horas hábiles antes de su cita programada, si usted debe cancelar o reprogramar su cita. Por favor, tenga en cuenta que si cancela o cambia la cita sin 48 horas de antelación, se le cobrará un cargo por cancelación.

    POLÍTICA FINANCIERA

    Todos los pagos/co-pagos por los servicios son debidos en el momento en que se proporciona el tratamiento dental. Se hará todo lo posible para proporcionar un plan de tratamiento para los servicios con los costos estimados, para que pueda estar preparado para el pago en su próxima visita. Como una cortesía a nuestros pacientes, si usted tiene seguro dental, vamos a presentar sus reclamaciones de seguro dental y la factura de su compañía de seguros dentales para el tratamiento que usted recibe. Sin embargo, en el caso de que la compañía de seguros no pague la parte estimada de la factura, el saldo se convertirá en la responsabilidad del paciente y se le facturará directamente a usted.

    AUTORIZACIÓN FOTOGRÁFICA/CONSENTIMIENTO

    Yo, por la presente, doy a Springs Dental y a cualquiera de los empleados el derecho y el permiso para usar y/o publicar fotografías mías sólo con fines clínicos.
    Liberación de Reclamaciones: Yo, por la presente libero y descargo a Springs Dental y a todas las personas que funcionen bajo sus permisos o autoridad de cualquier reclamo legal o equitativo.

    Comprueba lo siguiente:

    Sí, puedes utilizar mis fotos.No, por favor, no utilice mis fotos.

    Firma del paciente o del tutor:

    La fecha:

    ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD / FORMULARIO DE USO Y DIVULGACIÓN

    Nuestro Aviso de prácticas de privacidad proporciona información sobre cómo podemos utilizar y divulgar información médica protegida (PHI) sobre usted. Proporcionamos este formulario para cumplir con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA). Por favor, revise detenidamente el Aviso de Prácticas de Privacidad antes de firmar este formulario de reconocimiento. Si los términos de nuestro Aviso cambian, se pondrá a su disposición una copia revisada.

    Al firmar este formulario, usted reconoce que nuestro consultorio puede usar y divulgar su PHI para tratamiento, pago y operaciones de atención médica. Usted tiene el derecho de solicitar que restrinjamos la forma en que la PHI sobre usted se utiliza o se divulga para el tratamiento, el pago o las operaciones de atención médica.

    No podemos hablar de su información médica con nadie más que usted, a menos que nos autorice a hacerlo. Por favor, enumere a continuación los nombres de las personas con las que autoriza a nuestra oficina a hablar sobre su atención médica.

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    Si lo aprueba, podemos ponernos en contacto con usted por correo electrónico y/o mensajes de texto para recordarle una cita o proporcionarle recordatorios o información general sobre la salud. Entiendo que una vez que he dado mi consentimiento para recibir comunicaciones por texto o correo electrónico, todavía tengo el derecho de revocar el consentimiento en cualquier momento.

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